Burada çeşitli kitaplara yazdığım bölümleri, dergilere yazdığım derlemeleri bulacaksınız.

OSAS ‘IN KLİNİK ÖZELLİKLERİ:

Obstrüktif uyku apne sendromunun (OSAS) kliniği hastalıkta doğrudan görülen yakınmalar ve hastalığın yol açtığı sonuçların yakınmaları ile oluşur. Birçok hastada bunlar iç içe geçmiştir. Yine hastalık için risk faktörü oluşturan durumlar ( örn: şişmanlık) bir yandan risk faktörü iken diğer yandan hastalığın belirtilerinden yada sonuçlarındandır.

Bu iç içelik göz önüne alınarak hasta iyice sorgulanmalı ve muayene edilmelidir. Bu sorguda hastanın uykusunu gözleyen birisinin olmasında yarar vardır.

OSAS da yakınmalar:

OSAS yakınmaları uykuda görülenler ( Horlama, tanıklı apne, gece terlemesi…) ve uyanıkken görülenler ( dikkat azalığı depresyon eğilimi…) ( Tablo 1) olmak üzere sınıflanabileceği gibi Türk Toraks Derneğinin rehberinde anıldığı gibi “uyku bozukluğuna bağlı semptomlar” ve “sistemik semptomlar ve sonuçlar” olarakta sınıflanabilir. (1)

Her nasıl sınıflanırsa sınıflansın OSAS ‘ın ICSD-3 de de yer aldığı gibi 3 ana yakınması vardır.  Horlama, tanıklı apne ve gündüz uykululuk.  Birçok epidemiyolojik çalışma bu yakınmaları  sorgulamıştır. Tablo 1 de yer alan diğer yakınma ve sonuçlar muhakkak sorgulanmalı ve kayıt edilmelidir.

Tablo 1 OSAS’da semptomlar ve sonuçları:

Horlama:

En sık rastlanan semptomdur.  OSAS’ ın alarmı gibidir, hastaların en sık başvuru nedenidir.  Klinik olarak dikkate değer horlama haftada en az 4 gece ya da daha fazla olandır. Uyku apne sendromunda görülen horlama bu tür horlamadır.

Horlama olmaksızın OSAS olabilir ancak bu çalışmalarda % 6 yı geçmez. (2) 

Bir çok olgu horlamasına ragmen bilmeyebilir. Eşine sormak yerinde olacaktır. Birleşik kralıkta erişkinlerde telefon ile yapılan bir sorguda horlama oranı % 40 bulunmuştur.(3)

 Bir çok çalışmada bu oran % 60 lara çıkmaktadır. Wisconsin uyku co-hort’unda kadınlarda habituel horlama % 28 erkeklerde % 44 bulunmuştur. (4)

 OSAS sıklığının % 4’ lere ulaştığı düşünülürse horlamasına rağmen OSAS olmayan bir çok insan vardır. Horlama var, OSAS yoksa hastaya basit horlama (simple snoring) tanısı konulur.

Horlaması olan her olguda diğer OSAS semptomları muhakkak sorgulanmalıdır.

Gündüz aşırı uykululuk hali (GAUH):

OSAS ‘sın en sık  nörokognitif  sonucudur. Toplumda %8-30 arasında sıklıkla görülürken OSAS’da % 50’ lere varan oranda bildirilmiştir.  (5)

Daha büyük örneklemli Wisconsin co-hortunda AHI 5 den fazla olan erkeklerde GAUH % 16 kadınlarda % 23 bulunmuştur.(4) OSAS şiddeti ile GAUH arasında doğru orantı vardır.  GAUH, halsizlik ile karışabilir sorguda ayrılmalıdır. Halsizlik daha çok kas iskelet sistemine bağlıdır yada etkin olmama istemidir. Uykululukta hastanın gün içinde uyuma isteği vardır. Bunu öznel ve nesnel testlerle ayırabiliriz. Öznel testlerin en sık kullanılanı Epworth Uykululuk Ölçeğidir. Türkçe validasyonu yapılmıştır. (6)

Ayrıca Stanford Uykululuk Ölçeği, SF-36 ve Pitsburgh uyku kalitesi ölçeği de öznel uykululuk ölçeği olarak kullanılmaktadır. Ancak Türkçe validasyonları henüz yoktur. Objektif testler olan Uyanıklığın Korunması Testi (Maintenance of Wakefulness Test-MWT) ve Multipl Uyku Latansı Testi (Multiple Sleep Latency Test (MSLT)) başka bir bölümde ayrıca anlatılmıştır.  

GAUH solunumsal uyku hastalıklarında sıklıkla görülmekle birlikte, insomni, narkolepsi, yetersiz uyku (sleep deprivation), idiopatik hipersomni, vardiya çalışması nedeniyle düzensiz uyku, uykuda peryodik ekstiremite hareketleri (PLMS), hipnotik ve sedatif kullanımı, nöroanatomik lezyonlar, psikiyatrik rahatsızlıklar, Kleine-Levin sendromu gibi durumlarda da görülür.(7)

Epworth Uykululuk Ölçeği, uykululuk  halini göstermekte kullanılan bir sorgulamadır. Sekiz  sorudan oluşur. Her soru hastanın kendisi tarafından 0-3 puan verilecek şekilde doldurulur. Uykuya dalma olasılığı hiç yoksa 0, uykuya dalması düşük olasılıklı ise 1, orta olasılıklı ise 2 ve yüksek olasılıklı ise 3 puan alır. Toplam puan 10 ve üzeri gündüz aşırı uyku halinin olduğunu gösterir.

Epworth Uykululuk Ölçeği Soruları:

Aşırı yorgun olmadığınız bir günde aşağıdaki durumlarda uykuya dalma olasılığınız nedir?

1. Oturur durumda gazete veya kitap okurken
2. Televizyon seyrederken
3. Pasif olarak toplum içinde otururken (tiyatro, toplantı,…)
4. Aralıksız 1 saatlik araç yolculuğu yaparken
5. Öğleden sonra uzanınca
6. Alkolsüz bir öğle yemeğinden sonra otururken
7. Birisi ile konuşurken
8. Araç kullanırken birkaç dakika trafik durduğunda

(kırmızı ışık, kalabalık trafik…)

Tanıklı Apne:

Hastaların eşleri tarafından bildirilir. Toplumda %3.8-% 6 arasında bildirilmiştir. AHI 15 den fazla OSAS’da % 24.4 sıklığındadır. (8) Uyku apne sendromu için özgün olmakla beraber, konjestif kalp yetmezliği, KOAH, Astım ve bazı nörolojik olgulardada görülebilir.  Horlama ve tanıklı apne birlikteliğinin özgünlüğü % 94 duyarlılığı %23 dür.( 9)

Ağrılar:

Frontal yada yaygın başağrısı OSAS olgusunda hem hipoksi hemde bölünen uyku nedeni ile vardır. %4 ile %58 arasında bildiren seriler vardır. (8,10 ) 

Yine boyun terlemesi ve sık arousallar boyun ağrılarına da neden olur. Kadınlarda daha fazladır. Duyarlılık ve özgünlüğü düşüktür. Hipertansiyondan sinüzite, nörolojik sorunlardan damarsal sorunlara bir çok nedeni vardır. BAsit horlamada da sık görülür.

Noktüri:

OSAS lı olguların yarıya yakını gecede en az bir kez idrar için uyanırlar. (11,12) Bunun uykudaki kardiyovaskuler değişimlere bağlı olduğu düşünülür.

Nörokognitif ve duygu durumu ile ilgili sorunlar:

OSAS tanısı almadan önce depresyon, anksiyete, dikkat bozukluğu…tanısı alan hastalar hemen her ülkede çoktur. (13,14)  Depresyon skorlarının yüksekliği % 45 hastada bildirilmiştir.(14)

İnsomni (Uykusuzluk):

İnsomni ICSD-3 de yer alan bir uyku bozukluğudur. Ancak OSAS olgularında da görülür. Uykuya dalma yada sürdürme sorunu ile baş vuran olguda bunun nedeni OSAS olabilir. Sık uyanmalar apnelerin nedeni olabilir. Yine dinlendirmeyen uyku gün içi uykuları uykuya dalmada güçlük yaratabilir. Uykuya dalarken ortaya çıkan apneler ve bacak hareketleri de dalmayı engeller hasta durumu algılayamaz ve insomni yakınması ile hekime başvurur.

Diğer yakınmalar:

Baş boyu terlemeleri, erketil disfonksiyon, azalmış libido, aritmiler, göğüs ağrısı, uykuda anormal hareketler, çığlık atarak uyanma … OSAS lı olgularda sık görülür. Kardiyoloji üniteleri uykuda ortaya çıkan aritmilerde hastada OSAS olabileceği konusunda uyarılmalıdırlar. Yine psikiyatri ve üroloji uzmanlarının bu yakınmaları olanlarda OSAS ‘ı unutmamaları gereklidir.

Risk faktörlerinin sorgulanması:

Cinsiyet, obezite, boyun kalınlığı, iskelet ve yumuşak doku anomalileri, kalıtım, endokrin sorunlar ve madde kullanımı OSAS için risk oluşturur. (Tablo 2) Sorgulanıp kayıda geçirilmelidir.

OSAS erkekte 3 kat fazla görülür. Menopoz sonrası kadında görülme sıklığı artmakla beraber her yaşta erkek cins OSAS için daha risklidir. (8)

Obezite, OSAS’a eğilimi arttırmaktadır. OSAS riski BKİ >29 olanlarda 8-12 kat artmıştır. (4) Santral obezitelerde ve boyun kalınlığında  bu oran daha fazladır .  Boyun çevresinin erkeklerde 43 cm, kadınlarda ise 38 cm üstünde olması anlamlıdır.  (15)

Makroglosi, migro ve retrognati, Akondroplazi, Trachlear Collins, Down sendromu, Apert sendromu ve Marfan gibi kalıtsal hastalıklar yada yapı bozuklukları önemli risk faktörleridir.

Hipotiroidi, mukopolisakkoridozlar ve akromegali OSAS a zemin hazırlar.

Alkol sedative ve sigara kullanımı hem mukoza hemde kas tonusuna etki yaparak OSAS a zemin hazırlayabilir yada OSAS şiddetini arttırabilirler. (1)

Tablo 2 Uyku apne sendromunda risk faktörleri

OSAS’da fizik muayene:

OSAS’ın sistemik sonuçları olan bir hastalık olduğunu göz önüne alarak standart sistemik muayene yapılması yerinde olur. Kalp ritmi, kan basıncı, solunum hastalıklarının değerlendirilmesi bu sırada yapılır.

Risk faktörlerinin saptanması açısından üst solunum yolu muayenesi önceliklidir. Bu muayenede dişlerde kontrol edilmelidir. Bruksizmin sonuçları, diş diziliminde bozukluk olup olmadığı ve diş eksiklikleri tanı ve tedavi sırasında önemli olacaktır.

En doğru yaklaşım uyku sorunlarının multidisipliner olarak ele alınmasıdır. Göğüs hastalıkları, nöroloji, KBB, diş hekimliği, kardiyoloji......ilk değerlendirme sonrası sık konsültasyon istenen bölümlerdir.

Üst solunum yolu muayenesi:

Üst solunum yolunun değerlendirilmesi kritiktir. Üst solunum yolları burundan trakeaya kadar olan bölge olarak tanımlanabilir. OSAS’lı olgularda üst solunum yolu muayenesinin öznelliği  nedeniyle hastaya ait bulguların standart olarak kayıt altına alınması ve farklı olguların aynı şekilde değerlendirilmesiyle bilgi birikiminde artış ve bilgilerin karşılaştırılmasını kolaylaşacaktır (1)

Burun muayenesinde burun tıkanıklığına yol açabilecek sorunlar burun deliklerinden koanaya kadar değerlendirilmelidir. Nazal valv , septum ve konkalar görülmelidir. Polipler, kitleler, sinüzit yada allerji gibi mukoza sorunları kayıda alınmalıdır. Hastada olası CPAP kullanımında burunun işlevi unutulmamalıdır. Bazı durumlarda fleksibl nasofaringoskop hatta sedayon ile yapılan uyku  nasofaringoskopisi yapılabilir.

Ağız içinde dilin durumu boyu, alt ve üst çenenin şekli genişliği geride olup olmadığı, yumuşak damak ve uvulanın durumu hava yolunu ne kadar kapatıp kapatmadığı değerlendirilmelidir. Bunun için   mallanpati klasifikasyonu veya M. Friedman tarafından önerilen Mallanpati klasifikasyonunun bir modifikasyonu olan Friedman dil pozisyonu (FDP) kullanılabilir (16,17) (Şekil 1). FDP’de hastadan dilini ağız içinde istirahat halinde tutarken ağızını açması istenir. Bu durumda hastanın dili ile yumuşak damak-tonsilla palatina ilişkisi I den IV’e kadar numaralandırılır (Şekil 1). FDP I’de tonsilla palatinanın tamamı ve tüm yumuşak damak görülürken FDP IV’de ise yumuşak damak görülmez, sadece sert damak görülür. Yapılan çalışmalarda OSAS’lı olgularda hastalığın şiddeti ile  artıkça FDP skorları arasında doğru orantı bulunmuştur (18).

Şekil 1 Friedman dil pozisyonu

Farenks nazofarenks, orofarenks ve hipofarenks olarak 3 bölümde değerlendirilen koanadan trakeaya kadar uzanan hayati fizyolojik görevleri olan tübüler bir yapıdır. Konuşma, yutma… gibi bir çok fonksiyonu olan bir bölgedir. Farenks muayenesi hem lümen genişliği açısından hem de mukozal ve çevresel organlar açısından değerlendirilmelidir. OSAS’lı olgularda farenks muayenesi esnasında hem hastalığa neden olan faktörlerin tespiti hem de olası tedavi planı açısından değerlendirilme yapılmaktadır.

Obstrüktif Uyku Apne Sendrom’lu olgularda farenks muayenesi statik veya dinamik olarak yapılabilir. Statik değerlendirme rinoskopi posterior veya indirekt laringoskopi olarak adlandırılan ağız yoluyla nazofarenksi veya hipofarenksi ayna yardımıyla görmeyi sağlayan araçlarla yapılabilir. Bu muayeneler anatomik planda yapılmadığından sadece yer işgal eden lezyonların varlığının tespiti için kulanılabilir. Farenksi anatomik planda fonksiyonel olarak değerlendirebilmek için koanadan larenkse kadar endoskopik muayene yapılmalıdır. Bu muayeneler uyanık veya stimüle edilmiş uyku esnasında yapılabilir (19,20). Kolay uygulanabilen, maliyeti düşük ve radyasyon maruziyetinin olmadığı bir teknik olduğu için her yerde kullanılabilir. Endoskopik muayene esnasında nazofarenks, orofarenks ve hipofarenks solunum yolu mukozası, lümen genişliği ve farenks fonksiyonları açısından değerlendirilir. Waldeyer halkası (palatin tonsil, lingual tonsil, adenoid vejetasyon…), yumuşak damak (uvula-ön pilika-arka pilika), dil, epiglot ve vokal kordlar izlenir. Bu organların boyutu ve farengeal lümenle ilişkisi tespit edilir. Palatin tonsiller hem ağız muayenesi esnasında hem de farenksin endoskopik muayenesi esnasında değerlendirilmelidir Böylece, hem lümene doğru büyüyen tonsiller hem de ön-arka pilika arasındaki tonsil boyutu konusunda daha çok bilgi sahibi olunur. Palatin tonsil boyutu OSAS’lı olguların farengeal cerrahi sonuçlarını öngörmede etkilidir.  Bu nedenle tonsil boyutu +1 ile +4 arası derecelendirilir . Farengeal lümende obstrüksiyona neden olan herhangi bir patoloji yoksa uykuda ortaya çıkan üst solunum yolu kollapsını tahmin edebilmek amacıyla Müller ya da modifiye Müller manevrası (ağız ve burun kapalı iken hastanın zorlu inspirasyon yapmaya çalışması) yaptırılır. Müller manevrası gibi manevraların uyku esnasında ortaya çıkan kollaps veya obstrüksiyonlarla her zaman uyumlu olmadığı bu nedenle kullanımının çok da yararlı olmadığı yönünde bazı görüşler bulunmaktadır (21).

Endoskopik değerlendirme esnasında kollapsibilite değerlendirmesi farenks lümeninin en küçük çapa ulaştığı inspirasyon sonundaki lümen boyutu ile manevra esnasında ortaya çıkan lümen genişliği karşılaştırılarak yapılır. Endoskopik olarak obstrüksiyonun olduğu düzey, orofaringeal (Tip 1), orofaringeal hipofaringeal (Tip 2) veya izole hipofaringeal (Tip 3) olarakmFujita’nın önerdiği şekilde sınıflandırılabilir.

Obstrüksiyon bölgeleri belirlenirken aynı zamanda obstrtksiyonun biçimine de yani ön-arka yönlü veya dairesel olup olmadığına dikkat edilir. Farenksin endoskop yardımıyla değerlendirildiği diğerbir yöntem de uyku endoskopisi olarak adlandırılan propofol/ midozalam ile uykuları stimüle edilen olguların sedasyon altında muayenesidir. Böylelikle uykuya yakın bir ortam elde edilerek solunum yollarında ortaya çıkan obstrüksiyon bölgelerinin yeri ve şiddeti görülebilir. İlk defa Croft ve Pringle tarafından tariflenmiş olan uyku endoskopisi doğal uykudan farklı olarak, sedasyon altında yapılıyor olması nedeniyle “uyku hekimi” bakışıyla eleştiriye açık

bazı yönleri bulunmaktadır  (22).   Değerlendirme esnasında orofarenks, dil kökü, epiglot ve lateral farengeal duvarlar,lümendeki obstrüksiyon açısından hem lokalizasyon hemde biçim olarak değerlendirilir . Uyku endoskopisi üst solunum yollarında uyanık yapılan muayene ile karşılaştırıldığında çok daha farklı bilgiler sağlamaktadır.

İndüklenmiş uyku endoskopisi her OSAS’lı olguda kullanılmamalıdır. Özellikle daha önce operasyon öyküsü olan ve başarısız olunan olguların değerlendirilmesinde veya uyanık yapılan endoskopik değerlendirmelerde belirgin sorun tespit edilememiş ve tedavi olarak PAP kullanmak istemeyen düşük risk grubunda yer alan OSAS’lı olgularda yararlı bir yöntemdir. Farenksin muayenesi esnasında dikkat edilmesi gereken bir nokta da mukozanın durumudur. Mukozada inflamasyon varlığı, varsa buna neden olan bireysel veya çevresel faktörlerin ne olduğu araştırılmalıdır. Özellikle larengofarengeal reflü, rinosinuzit, sigara-alkol kullanımı öyküsü ve inhale edilen kimyasallar sorgulanmalıdır.

Kaynaklar:

1. Türk Toraks Derneği obstrüktif uyku apne sendromu tanı ve tedavi uzlaşı raporu. Toraks Dergisi 2012 13 (ek 1)
2. Hoffstein V, Mateika S, Anderson D.  Snoring: is it in the ear of the beholder? Sleep. 1994 Sep;17(6):522-6.
3. Ohayon MM, Guillemiault C, Priest RG, et al: Snoring and breathing pauses during sleep: telephone interview survey of a United Kingdom population sample. BMJ 1997;314: 860–863.

1. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J,Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993 328:1230–1235.

1. Seneviratne U, Puvanendran K. Excessive daytime sleepiness in obstructive sleep apnea: prevalence, severity and predictors. Sleep Med. 2004 Jul;5(4):339-43.

1. Izci B, Ardic S, Firat H, et al. Reliability and validity studies of the Turkish version of the Epworth Sleepiness Scale. Sleep Breath 2008;12:161-8.) 

1. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2014.

1. Young T, Hutton R, Finn L, et al: The gender bias in sleep apnea diagnosis. Arch Intern Med 1996 156:2445- 2451

1. Kump K, Whalen C, Tishler PV, et al: Assessment of the utility and validity of a sleep symptom questionnaire in a community sample. Am J Respir Crit Care Med  1994 150:735-741

1. Ulfberg J, Carter N, Talback M, et al: Headache, snoring and sleep apnea. J Neurol 243:621-625, 1996 52. Jennum P, Hein HO, Suadicani P, et al: Headache and cognitive dysfunction in snorers. Arch Neurol 1994 51:937- 942

1. Ayik S, Bal K, Akhan G.The association of nocturia with sleep disorders and metabolic and chronic pulmonary conditions: data derived from the polysomnographic evaluations of 730 patients. Turk J Med Sci. 2014;44(2):249-54.

1. FlemonsWW, Reimer MA: Development of a diseasespecific health-related quality of life questionnaire for sleep apnea.Am J Respir Crit Care Med 1998 158: 494-503

1. Oğuztürk Ö, Ekici M, Çimen D, Ekici A, Senturk E.  Attention deficit/hyperactivity disorder in adults with sleep apnea. J Clin Psychol Med Settings. 2013 Jun;20(2):234-9. doi: 10.1007/s10880-012-9331-2.

1. Millman RP, Fogel BS, McNamara ME, et al: Depression as a manifestation of obstructive sleep apnea; reversal with nasal continuous positive airway pressure. J Clin Psych1989  50:348-351

1. Davies RJO, Ali NJ, Stradling JR: Neck circumference and other clinical features in the diagnosis of the obstructive sleep apnea syndrome. Thorax1992  47:101-105, 1992

1. Friedman M, Tanyeri H, La Rosa M, et al. Clinical predictors of obstructive sleep apnea. Laryngoscope 1999;109:1901-7.
2. Mallampatti SR, Gatt SP, Gugino LD, et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anesth Soc J 1985;32:429-34
3. Friedman M, Ibrahim H, Bass L. Clinical staging for sleepdisorderedbreathing. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:13-21
4. Stuck B, Maurer JT. Airway evaluation in OSA. In; Friedman M. Sleep apnea and snoring. Saunders, Elsevier 2009.
5. Tanyeri H, Serin GM, Polat S, Aksoy E, Cuhadaroglu C. Quantification ofretropalatal region in obstructive sleep apnea. J Craniofac Surg. 2012 Sep;23(5):1410-3.
6. Acar B, Babademez MA, Karabulut H, et al. Otorhinolaryngologic examination in obstructive sleep apnea syndrome: the correlation between the severity of sleep disorder and physical examination. Kulak Burun

Bogaz Ihtis Derg 2009;19:246-52.

22. Croft CB, Pringle M. Sleep nasendoscopy: a technique of assessment in snoring and obstructive sleep apnoea. Clin Otolaryngol Allied Sci 1991;16:504-9.